“个案管理可以理解为护理的延伸。”阮连国表示，尽管近年来我国部分医院设立了“个案室”，但目前我国还没有个案管理服务及个案管理师相关的一整套管理体系，一系列工作仍处于探索阶段。

据了解，个案管理师一般由临床医学、护理、医学教育等专业医疗人员担当，承担从就诊者筛查到后续就医、随访的持续性服务，着重于沟通与协调HIV感染者的医疗照护，同时提供降低危险行为等干预服务。个案管理师可根据患者的医疗需求，提供包括医疗协助、居家教育、康复管理和心理支持等全程帮助，从片段式的医疗护理，转变为连续、完整的身心呵护。

“所谓个案，我们可以理解为全程追踪和相对个性化的管理，因为每名患者的需求都不尽相同。”深圳市第三人民医院感染性疾病照护融合创新研究中心副主任刘晓宁表示，个案管理首先需要建立患者档案，随后根据档案识别和分析患者特点及需求，形成随访管理周期，再依据周期开展个案工作。“最重要的一点，是要将患者个人的健康教育贯穿整个过程，培养患者自我管理意识，形成良性互动。”刘晓宁说。

从患者入院开始，个案管理师便要进行全程追踪，与主诊医生、临床各部门进行沟通，提前安排好患者所需的各项检查，并在其间为患者提供无微不至、细致缜密的关照呵护。

由于HIV感染者的特殊性，个案管理师与患者在相处中也需格外用心。“大部分患者对个案管理较为陌生，需要个案管理师耐心引导和讲解。”贵阳市公共卫生救治中心感染科护士长何娟对一位曾经的患者印象深刻。在看到多次检测结果皆为阳性后，这位患者的情绪几近崩溃，对个案管理怀有排斥心理。在这种情况下，个案管理师通过多轮心理疏导以及后续定期回访，最终稳定了患者的情绪。“对患者而言，接纳自我病情及个案管理的介入都是难关。”何娟感慨地说。

“HIV感染者往往会羞于提起病情。如何联系家属，让患者重新燃起生的希望？我们需要在这方面做大量工作。”刘晓宁表示，中心曾接收过一位年轻的患者，在自我检测HIV病毒显示阳性后主动到院，却在确诊艾滋病后“失联”，大家再见到患者时，他已在重症监护室接受抢救。后来了解到，患者一直不愿将确诊事实告知家属，也拒绝服药，引发了机会性感染，导致体内血小板过少，病情十分危急。医院紧急联系家属并极力抢救，才将患者的生命挽救回来。

除了提供细致缜密的关照呵护外，个案管理师还要为患者提供“与时俱进”的人文关怀。“患者每一阶段的诉求都不同，个案管理师必须根据患者的情况进行方案规划与调整。”刘晓宁举例称，患者初筛结果呈阳性后，诉求可能是进一步确诊；利用抗病毒药物稳定住病情后，在后续随访阶段，患者更在乎的则是抗病毒药物对生活质量的影响。

相比一般人群，受多种因素共同作用，HIV感染者面临的CVD感染风险更高。有研究结果显示，HIV感染者患CVD的风险是一般人群的2.16倍，且这一风险因素仍被低估。因CVD死亡的HIV感染者比例不断攀升，且存在持续增加的趋势。预防与治疗HIV感染者合并CVD等问题，需要个案管理的深度参与。

血脂异常引起的胆固醇堆积是动脉粥样硬化（心脑血管事件）的主要危险因素。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是血脂管理的关键指标。《人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征患者血脂综合管理中国专家共识》建议，艾滋病患者的低密度脂蛋白胆固醇指标要小于3.0毫摩尔/升。

“如今个案管理师们在随访管理患者病情的同时，还会定时关注患者血脂指标，为患者制订科学的血脂达标方案，引导他们健康生活。”阮连国说道。

通过个案管理的介入，个案管理师不仅可以促进患者戒烟，帮助他们坚持健康饮食、规律运动等，还能借助随访，与医师一起不断优化患者抗病毒治疗方案，最大程度减少治疗药物可能对血脂水平造成的不良影响，降低未来可能发生的CVD风险。

在个案管理的介入下，患者的血脂管理意识也在逐渐增强。何娟表示，贵阳公卫中心在册的9000多名艾滋病患者目前都会定期进行血脂管理评估以及体重检测。中心也在公众号宣传推广血脂管理科普知识，进一步助力患者血脂达标。

如今，个案管理师们在监测患者病情的同时，还会定时关注患者的血脂指标，为患者制订健康的饮食方案，引导他们健康生活。“我们希望所有的HIV感染者都能延长生存期，身体健康、心情舒畅地过好每一天。让患者享受高质量生活，这也是个案管理师存在的意义。”阮连国说。

（来源：健康报）